Marca bollo 
€ 2,00 

In caso di rimborso spese
di importo superiore a € 77,47	

RICHIESTA RIMBORSO SPESE DOCUMENTATE SOGGETTI ESTERNI IMPEGNATI IN 
ATTIVITA’ DI DISSEMINAZIONE

                                                     Al Direttore del DIMAI

Il sottoscritto Prof. ______________________________________ nato il ______________________ a ________________________ (Prov:____)  residente in Via __________________________________ n. ____ CAP ___________ Comune di ___________________________________ (Prov._____) cittadinanza __________________________ CF. _____________________________________avendo effettuato  l   seguent   conferenz    dal titolo:
1) …………………………………………………………………………………………………………….………………
2) …………………………………………………………………………………………………………….………………
3)………………………………………………………………………………………………………….…. ………………
Tenut  ne  giorn  …………………………………………………………………………………………….………………
nell’ambito del progetto: ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
chiede il rimborso delle seguenti spese:

viaggio 	euro ......................	
pernottamento 	euro ......................	
Vitto (*) 	euro ......................	

TOTALE DA RIMBORSARE	
Euro ………………..	
(*) (non superiore a  € 85,00 giornaliere per la Fascia A e € 70,00 per la Fascia B)

Il sottoscritto dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di non aver percepito né percepirà, a tale titolo, altro rimborso delle spese indicate e allega alla presente nota la documentazione analitica di spesa.

(solo in caso di servizio acquistato on-line) II/La sottoscritto/a fa presente che, relativamente alla spesa del (indicare la tipologia, es. iscrizione, hotel) _______________________ ha presentato ricevuta/e non originale/i completa/e di tutti gli elementi indispensabili per la liquidazione in quanto ha usufruito di un servizio acquistato on-line. A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver effettivamente sostenuto la spesa, si impegna a non richiederne il rimborso a terzi e si impegna, inoltre, a riversare il relativo ammontare, nel caso in cui gli organi preposti al controllo di regolarità amministrativa e contabile non ritenessero idoneo/i il documento/i in questione (art. 8, comma 2 Regolamento Missioni)

II/La sottoscritto/a è consapevole che:

-	è soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 DPR 445/2000);
-	decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall'Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 DPR 445/2000).

II/la sottoscritto/a chiede che l'importo dovuto gli/le venga corrisposto tramite bonifico bancario sul conto di seguito indicato intestato al sottoscritto:

Banca ___________________________________________

CODICE IBAN
Codice paese	Numero controllo	CIN	ABI	CAB	CONTO CORRENTE	

BIC/SWIFT: ________________________ Credit Account: ________________________

I dati della presente comunicazione saranno trattati in conformità al Titolo IIl, capo I e lI del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e al D. Rettorale n. 449/2004 (Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati 
personali in possesso dell'Università degli studi Firenze), al solo fine di assolvere gli adempimenti di natura obbligatoria posti in capo all'Università degli studi di Firenze.
   
Data presentazione ____________		   	             L’esecutore della prestazione
__________________________
Si autorizza quanto sopra

Il Responsabile dei fondi  				Il Direttore del Dipartimento 

___________________________	                             _____________________________