Schema di domanda

Al Direttore 
del Dipartimento di ……….
Via ……, n. ….
c.a.p.    FIRENZE 

........ sottoscritt.......... Cognome(1) ........................ Nome ........................;
CHIEDE
di partecipare alla procedura di valutazione comparativa di [soli titoli o per titoli e colloquio] per il conferimento di n. … incarico/chi di collaborazione da attivare nell’ambito del progetto ........, per le specifiche esigenze del Dipartimento di ........
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/00),
DICHIARA
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:
1) di essere nat…  il .................... a ........................ (Prov. di  ........................);
2) di essere in possesso del seguente codice fiscale ........................;
3) di risiedere in .......................................... (Prov. di  ........................) via …........................ n. .................  cap ........................ telefono ...........................  cell. …………………. …..e-mail …………………………………….;
4) di essere in possesso della cittadinanza (indicare la cittadinanza italiana o di altro Paese) ...................................................................................................................;
5) di essere titolare di un regolare permesso di soggiorno ai sensi del D.Lgs  286 del 1998 come da successive modifiche o integrazione, o, in alternativa, di aver provveduto alla richiesta del medesimo in data ……..,  o di essere titolare dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria che consentono la stipula del contratto di collaborazione [nel caso di candidati extracomunitari]
6) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana [per i cittadini stranieri];
7) [per i cittadini italiani] di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ........................ (Prov. di ........................); 
    in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi .................................................................................................................................................................................................;
8)  di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza ……………  [per i cittadini stranieri];
9) di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali ed amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né di avere a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziario ai sensi dell’art. 686 del c.p.p.., né di aver riportato misure che escludano dalla nomina o siano causa di destituzione da impieghi presso Pubbliche Amministrazioni;
10) di essere in possesso:
- del diploma di Laurea in ........................, conseguito ai sensi del previgente ordinamento presso l’Università di ........................ rilasciato in data ........................  con la votazione di ........................;
ovvero
- Laurea specialistica in ........................ appartenente alla classe n. ........................ conseguita ai sensi del nuovo ordinamento presso l’Università degli Studi di ........................ rilasciato in data ........................ con la votazione di ........................
ovvero
- Laurea magistrale in ........................ appartenente alla classe n. ........................ conseguita ai sensi del nuovo ordinamento presso l’Università degli Studi di ........................ rilasciato in data ........................ con la votazione di ........................ 
ovvero
titolo di studio, conseguito all’estero, rilasciato da …………….  in data ……..,
dichiarato equivalente/equipollente dalla competente autorità ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D. Lvo n. 165/2001, con decreto n. ….. 
ovvero
per il quale ha richiesto equivalenza/equipollenza alla competente autorità ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D. Lvo n. 165/2001, in data …..;
11) di avere prestato i seguenti servizi presso Pubbliche Amministrazioni :
     presso ............................................................ dal ........................ al ........................ in qualità di ........................; causa di
     risoluzione del rapporto di impiego ........................; 
     presso ............................................................ dal ........................ al ........................ in qualità di ........................; causa di risoluzione del rapporto di impiego ........................;     
12) di essere in possesso dell’esperienza richiesta per l’accesso alla procedura come di seguito specificato: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
13) di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale nonché di non essere stato licenziato per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o con mezzi fraudolenti;
14) di non essere legato da un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso con un professore appartenente al Dipartimento ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo ai sensi dell’art.18 comma 1 lettera c) della Legge 240/2010;
15) non trovarsi nelle condizioni di incompatibilità di cui all’art. 5 comma 9 del Decreto Legge 95/2012 come modificato dal Decreto Legge 90/2014  convertito nella  114/2014 che vieta di  attribuire incarichi di studio e di consulenza a soggetti già lavoratori privati o pubblici collocati in quiescenza. Incarichi e collaborazioni sono consentiti, esclusivamente a titolo gratuito e per una durata non superiore a un anno, non prorogabile né rinnovabile, presso ciascuna amministrazione. Devono essere rendicontati eventuali rimborsi di spese, corrisposti nei limiti fissati dall’organo competente dell’amministrazione interessata;
16) di non trovarsi, alla data di inizio dell’incarico, nelle condizioni di incompatibilità di cui all’art. 8 del Regolamento per conferimento di borse di studio e borse di ricerca ( D.R. 54/2013): “1. La borsa non è cumulabile con assegni di ricerca o con alcuna altra borsa a qualsiasi titolo conferita, ad eccezione di quelle previste per l’integrazione dei soggiorni all’estero, né con stipendi derivanti da rapporti di impiego pubblico o privato, anche a tempo determinato, fatta salva la possibilità che il borsista venga collocato dal datore di lavoro in aspettativa senza assegni. Né è altresì cumulabile con corrispettivi derivanti dallo svolgimento di incarichi di lavoro autonomo conferiti dall’Ateneo.
2. Il Direttore della Unità Amministrativa, sentito il Responsabile, può autorizzare il borsista allo svolgimento di incarichi di lavoro autonomo conferiti da soggetti diversi dall’Ateneo durante il periodo di fruizione della borsa.”;
17) di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili [eventuale. In alternativa può essere presentata dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da allegare alla presente domanda]:
………..
………..
……......
18) ..... sottoscritt... elegge, ai fini della presente procedura, il proprio recapito al seguente indirizzo, impegnandosi a  comunicare tempestivamente le eventuali variazioni e riconoscendo che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Cognome ........................ Nome ........................ Cognome acquisito ................................... (qualora sia necessario ai fini del recapito postale) Via ........................ n. ....... Comune ........................ Provincia ........................ cap ........................ telefono ........................ cellulare ........................ indirizzo e-mail ........................
Allega alla presente un curriculum di studi e professionale unitamente a copia di un valido documento di riconoscimento e prende atto che, ai sensi dell’art. 15 del D. Lgs. n. 33/13, i dati contenuti in esso saranno oggetto di pubblicazione sulla pagina web di Ateneo dedicata alla trasparenza 
[eventuale]:
nonché copia autentica della traduzione ufficiale del titolo di studio conseguito all’estero
nonché la dichiarazione sostituiva di atto di notorietà dei titoli valutabili [se non dichiarati nella domanda di partecipazione]
nonché copia dei sopracitati titoli [facoltativo, in aggiunta a quanto dichiarato nel punto 17) o nella dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui sopra]
....... sottoscritt... dichiara, ai sensi degli artt. 47, 38 e 19 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, che i documenti inviati unitamente alla presente domanda di partecipazione, sono conformi agli originali.
....... sottoscritt.... dichiara di essere informato che i dati personali e/o sensibili e giudiziari trasmessi con la domanda di partecipazione alla selezione, ai sensi del Regolamento di Ateneo di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli Studi di Firenze e del Regolamento di Ateneo per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari saranno trattati per le finalità di gestione della procedura.
....... sottoscritt.... si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni dei recapiti di cui sopra che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda.
....... sottoscritt.... dichiara inoltre di aver preso visione del contenuto dell’avviso di procedura di valutazione comparativa e in particolare di quanto riportato all’articolo 7 del bando in merito al controllo preventivo di legittimità della Corte dei Conti ai sensi  della Legge n. 102 del 3 agosto 2009.

Firenze, ………..
Firma
                                                                    				…….....................................................
ALLEGARE COPIA NON AUTENTICATA DI DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’